Evaluación de un paciente con sospecha de ID

La evaluación inicial consiste en el registro detallado de los datos de una buena anamnesis y la confección de la historia clínica. Los hallazgos que pueden sugerir ID son la naturaleza, el sitio, la frecuencia y las complicaciones de cuadros infecciosos, documentados por cultivos o imágenes diagnósticas, y la necesidad de tratamientos con múltiples cursos de antibióticos, como también el uso intravenoso de los mismos.
Muchas veces pueden aparecer signosintomatologia manifiesta como bronquiectasias o diarrea crónica, sin embargo una historia de aftas orales recurrentes puede ser la única manifestación de neutropenia. Según lo descripto anteriormente, la medicación actual y reciente debe ser revisada como posible causa de ID.
La historia familiar es importante especialmente en muchas inmunodeficiencias primarias; sin embargo a pesar de que la Inmunodeficiencia Común Variable (ICV) y la deficiencia selectiva de IgA en el adulto no tienen un patrón definitivo de herencia, se tienden a agrupar y presentar en familias. No es infrecuente tener un paciente con ICV cuyo hermano puede tener deficiencia de IgA, artritis reumatoide, LES, anemia perniciosa, u otra enfermedad autoinmune. Una pequeña subpoblación de pacientes con ICV tienen una mutación recesiva autosómica.

El exámen físico permite obtener datos del proceso subyacente. El exámen ORL, incluye la posible detección de sinusitis crónica u otitis media; el exámen de la mucosa oral permite detectar úlceras y aftas; la auscultación pulmonar puede indicar bronquitis crónica o bronquiectasias; una hepatoesplenomegalia y más frecuentemente linfadenopatía, pueden encontrarse en pacientes con ICV. También es importante el exámen de piel (por verrugas, forúnculos, abscesos, vitiligo); y el de las articulaciones.
En la evaluación diagnóstica inicial, es importante recordar que un paciente con una deficiencia de anticuerpos puede presentar resultados falsos negativos en tests de ELISA que miden respuesta de anticuerpos. Por ejemplo, para hepatitis C o infección por VIH es necesario medir la carga viral.

Si el nivel de inmunoglobulinas es normal en un paciente con sospecha firme de inmunodeficiencia, es necesario evaluar la funcionalidad de LB. Algunos pacientes pueden tener nivel de Igs normales (producidas por LB de memoria adquiridos antes de la inmunodeficiencia) pero son incapaces de montar una respuesta específica ante un desafío antigénico. El método para evaluar la función B consiste en medir la respuesta de anticuerpos después de una inmunización; tanto la respuesta frente a los antígenos polisacáridos como el neumococo (se utiliza la vacuna antineumocóccica polivalente), como los proteicos: tétanos, difteria. Los títulos de anticuerpos deben ser medidos antes de la aplicación de la vacuna, y cuatro semanas después; se acepta, en general, que una respuesta adecuada de anticuerpos implica un incremento de 3 a 4 veces el título de los mismos. La interpretación puede ser más dificultosa si el paciente tiene títulos previos protectores antes de la inmunización ya que puede no responder a la vacuna.
La utilidad de la medición de las subclases de IgG es cuestionable, ya que aunque los niveles de subclases de IgG puedan ser selectivamente bajos, hay sujetos, por ejemplo con deleción cromosómica de IgG2, que compensan con otra subclase de IgG, no tienen enfermedad clínica, y no se toman decisiones terapeúticas.

Los pacientes con deficiencias de componentes tempranos del Complemento (C2, C4) pueden presentarse con enfermedades vasculares del colágeno e infecciones similares al déficit de LB. Para la detección de angioedema hereditario se requiere también el dosaje de C1INH y C1. La deficiencia de C3 es la mayoría de las veces indistinguible de la deficiencia de anticuerpos, y los pacientes con déficit de componentes terminales de complemento (C5,C6, C7, C8, C9) pueden presentar infecciones recurrentes por Neisseria. El test de screening más útil para deficiencias del complemento es el dosaje de Complemento hemolítico total (CH50), que refleja la actividad de todos los componentes de la vía clásica del complemento (C1 a C9) y los componentes terminales de la vía alterna. Con otro test: AH50 (que usa eritrocitos de conejo) se miden componentes tempranos de la vía alterna como la Properdina.

La evaluación de los elementos celulares de la respuesta inmune se realiza por citometría de flujo, evaluándose: CD19 o CD20 para linfocitos B; CD3 para linfocitos T; CD4 para LT colaboradores; CD8 para LT citotóxicos; CD16 o CD56 para células NK. Si bien un cociente anormal CD4:CD8 es importante en la infección por VIH, puede haber linfopenia CD4 idiopática ante la ausencia de VIH.

La medición de hipersensibilidad retardada mediante tests cutáneos con medición a las 48hs., es un screening importante para evaluar la disfunción de LT. Esta se realiza utilizando antígenos ante los cuales el paciente ha estado expuesto, como: candidina, tricofitina, PPD, tétano, estreptoquinasa, etc. Se requiere una batería de antígenos, ya que no hay un solo antígeno ante el cual responda el 100% de la población, y una adecuada standarización e interpretación del método para concluir sobre una posible anergia de LT en un paciente.

Finalmente, para evaluar los déficits de células fagocíticas, más alla de que la presencia de neutropenia es un dato frecuente e importante, puede ser necesario evaluar la generación de superóxido (medición de estallido respiratorio por citometría de flujo) especialmente en presencia de conteo de neutrófilos normales.

La derivación a un alergista/ inmunólogo, posteriormente al screening y presunción diagnóstica inicial, permitirá confirmar el diagnóstico y considerar la necesidad de tratamiento, por ej.: en la ICV del adulto la terapia de reemplazo con gammaglobulina endovenosa.

Lecturas Recomendadas.

1. “Basic and Clinical Immunology”; Chinen J, Shearer W. J Allergy Clin. Immunol. 11.N3: 813-18. 2003
2. “SIDA e Inmunodeficiencia Secundaria”. Male, Brostoff, y cols. Pags.311-324. Cap.17 Inmunología. 7ª.edición 2007
3. “Evaluation of the Adult with Suspected Immunodeficiency”. Azar A; Ballas Z; The American Journal of Medicine 120: 764-768. 2007
4. “Evaluation of the patient with suspected immunodeficiency”. Mandell GL; Bennet JE; Dolin R; eds.Principles and Practice of Infectious Diseases. 6ta.ed. Elsevier 149-160. 2005
5. “Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency”. Bonilla F; Bernstein I; Khan D. Ann Allergy Asthma Immunol. 94: S1-S63. 2005
6. “Human Immunodeficiencies that predispose to intracellular bacterial infections”. Doffinger R, Patel S; Kumararatne D. 17:440-446. Current Opinión in Rheumatology 2005.

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